你的职位: 首页 > 政治民互动> 观征集> 详细内容

《治保障基金使监管条例(征求意见稿)》公开征求意见

发文部门:地区行署办公室 来:中国政府网 通告时间:2019-04-15 17:00 浏览次数: 【书:些微 异常


啊增强医疗保障法制建设,专业治疗保障基金监督管理,保持基金安全,增强资产使效率,保护医疗保障相关主体的合法权益,自己店研究起草了《治保障基金使监管条例(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。群众可在2019年5月10近来,通过以下途径和方法提出意见。

1、电子邮箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

2、报道地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局,邮编100830

国家医疗保障局
2019年4月11日



治保障基金使监管条例
(征求意见稿)

首先回 毕竟 虽然

首先条【目的依据】啊增强医疗保障基金监督管理,保持基金安全,增强资产使效率,保护医疗保障相关主体的合法权益,根据有关法律,制订本条例。

第二条【适用范围】依照条例适用于中华人民共和国境内医疗保障基金使的监管。

依照条例所称医疗保障基金是靠职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生产保险、治救助等专项资金。

大病保险、漫长护理保险和其他医疗保障基金的监督管理,依照本条例实施。

先后三条【基本标准】治保障基金使监管应当坚持依法监管、合理公正、责任一致;坚持政府为主、社会参与、自己约束;坚持预防和按、振奋和处分相结合。

先后四条【政府责任】国家对医疗保障基金使实行严格监管。

探望、自治区、直辖市人民政府依据本条例建立全面医疗保障基金监管制度,保持医疗保障基金安全、使得利用。

县级以上人民政府应增强医疗保障基金监管能力建设,鼓励和支持社会各个方面参与医疗保障基金的监督。

第二回 监管机构

先后五条【机关责任】国务院医疗保障行政部门主管全国的治保障基金监管工作,国务院外有关机关在个别的职责范围内负责有关的治保障基金监管工作。

县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的治保障基金监管工作,县级以上人民政府其他有关机关在个别的职责范围内负责有关的治保障基金监管工作。

先后六条【治保障行政部门】治保障行政部门依法监管使用医疗保障基金的医药服务作为和医药服务费用,依法对医疗保障领域违法违规行为。

治保障行政部门对医疗保障监督执法机关、经办机构、固定医疗机构和一定零售药店(以下简称定点医药机构)、商讨管理医师药师、参保人员和医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

先后七条【监督执法机关】治保障监督执法机关被医疗保障行政部门委托,进行医疗保障监督检查等行政执法工作。

先后八条【监督协议履行】县级以上人民政府医疗保障行政部门监督经办机构和一定医药机构签订、实行定点服务协议情况,监督经办机构对固定医药机构的检查审核。

先后九条【共同监管】县级以上人民政府医疗保障行政部门应根据工作需要同有关单位进行多部门共同检查。

先后十条【先后三在监管】县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请符合标准的程序三在机构对固定医药机构使用医疗保障基金的医药服务作为进行调查,针对经办机构建立和实行中控制制度、付出医疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保障基金情况进行审计或协助调查。

先后三回 监管方法

先后十一条【检查方式】县级以上人民政府医疗保障行政部门应运用日常监督和专项监督、现场监督检查和不现场监督检查、其中监督和外部监督相结合等方法对经办机构、固定医药机构、参保人员和医疗救助对象等进行监督检查。

先后十二条【信用管理】国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作,纳入社会信用体系,实际办法由国务院医疗保障行政部门负责制定。

先后十三条【消息报告】国务院医疗保障行政部门应建立稳定医药机构信息报告制度。县级以上人民政府医疗保障行政部门加强对固定医药机构报告信息的检查、抽查、分析、使用,针对发现的题材依法拍卖。

先后十四条【飞行检查】国务院医疗保障行政部门建立飞行检查工作机制。国务院医疗保障行政部门负责组织执行全国范围内的航空检查。省级医疗保障行政部门负责组织执行本行政区域内的航空检查。

先后十五条【智能监控】县级以上人民政府医疗保障行政部门应创新监管方法,放信息技术手段于资本监管领域的使用,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,实现监管全覆盖,提升监管实效。

先后十六条【举报奖励】县级以上人民政府医疗保障行政部门应建立欺诈骗保举报奖励制度,专业线索查办,依法保护举报人合法权益。通过调查的的,依照有关规定对举报者予以奖励。

其他单位和个人有权对危害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。

先后十七条【人大监督】县级以上人民政府医疗保障基金使监管工作应该接受本级人民代表大会及其常务委员会监督。

先后十八条【社会监督】县级以上人民政府医疗保障行政部门应建立全面医疗保障社会监督和激励机制,但是通过开展参保人员和医疗救助对象满意度调查、引入第三在评估、请社会监督员、增强定点医药机构行业自律等方法,鼓励社会各方与医疗保障监督。

先后四回 监管内容

先后十九条【经办机构】治保障经办机构应当遵守下列规定:

(同)根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立全面医疗保障基金中控制制度;

(第二)建立和稳定医药机构集体谈判协商机制,依法签订并实行服务协议;

(其三)依照协议约定对固定医药机构的服务行为开展查审核;

(四)依照协议约定对固定医药机构违约行为进行拍卖,需要给行政处罚的,移交同级医疗保障行政部门;

(五)不可组织或者参与伪造变造证明材料骗取、抢占、挪用医疗保障基金;

(六)法律法规和劳动协议规定的其他义务。

第二十条【固定医药机构】固定医药机构及其工作人员提供临床保障服务,应该遵守下列规定:

(同)严格实行医疗保障管理规定和协商约定;

(第二)依照要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息,连对信息的真实和完整性负责;

(其三)向参包人员和医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;

(四)核验参保人员和医疗救助对象的治保障有效凭证,完成人证相符;

(五)针对涉及欺诈、骗保的行为予以制止,内容严重的为医疗保障行政部门举报;

(六)不可伪造变造处方、病历、治检查笔录、药和医疗器械出入库记录、财务账目等资料骗取医疗保障基金;

(七)治保障管理的其他规定。

第二十一条【商讨管理医师药师】纳入协议管理的固定医疗机构执业医师(含有可单独执业的助手执业医师)和药师、固定零售药店执业药师提供临床保障医药服务,应该遵守下列规定:

(同)根据医疗保障管理规定和协商约定提供医药服务;

(第二)治保障协议医师药师管理规定;

(其三)不可伪造变造处方、病历、治检查笔录、药和医疗器械出入库记录、财务账目等资料骗取医疗保障基金;

(四)治保障管理的其他规定。

第二十二条【私义务】参保人员和医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、买药,应该遵守下列规定:

(同)拿本人医疗保障有效凭证就诊、买药并积极出示接受查验,不可以自己医疗保障有效凭证出租(借)被他人;

(第二)不可伪造变造证明材料骗取医疗保障基金;

(其三)治保障管理的其他规定。

第二十三条【教唆帮助】其他单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈骗取医疗保障基金。

第二十四条【积极配合】被检查对象接受治疗保障行政部门监督检查时,应积极配合,依照要求提供所需资料,不可拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

第二十五条【保密规定】治保障行政部门和其他有关行政部门、治保障经办机构及其工作人员不得以取得的资料或者了解的情况用于基金管理以外的其他其他目的,不可泄露当事人的私房隐私和商业秘密。

先后五回 法律责任

第二十六条【违约处理】对于定点医药机构通过不合理医疗作为、编造医疗服务要其他艺术骗取医疗保障基金支出的,经办机构应当根据签订的劳动协议,给予警告约谈、限期整顿、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)学服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

经办机构不按服务协议约定履行义务的,固定医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报,通过核查的的,由于医疗保障行政部门责令限期改正,看情节轻重对经办机构主管人员和责任人给予相应处分。

第二十七条【违法违规处罚】治保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)学服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移动有关行政部门。

关于行政部门应根据违法违规情形给予责令停业整顿、取消执业(经营)照、取消执业资格等行政处罚。针对违法违规的公职人员依法给予行政处分,结合犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十八条【内容轻微】发生下列情形之一的,治保障行政部门予以警告约谈,导致医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,连处违法数额二倍罚款:

(同)固定医药机构无正当理由不按期向医疗保障行政部门报告信息的,第一漏报、少报、瞒报信息的;

(第二)医药服务行为真存在,但是反映项目、金额与实际服务作为不符合,别不十分的;

(其三)其他社会影响不十分、内容轻微的违法行为。

第二十九条【内容较重】发生下列情形之一的,治保障行政部门通知经办机构中止医保服务协议6单月;导致医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,连处违法数额三倍罚款:

(同)固定医药机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2浅与以上的;

(第二)医药服务行为有真实,但是所申报数量和实际情况不符的;

(其三)1年后2年内再发生第二十八条违法行为的;

(四)违法数额较大的;

(五)其他社会危害后果较重的违法行为。

先后三十条【内容严重】发生下列情形之一的,治保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、消除医(药)学服务资格,其三年内不得申请医保资格;导致医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,连处违法数额四倍罚款:

(同)固定医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报消息2浅与以上的;

(第二)作伪、变造票据处方骗取医疗保障基金支出,或者倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

(其三)医药服务行为整个虚假,虚报骗取医疗保障基金支出的;

(四)6单月后1年内再发生第二十八、二十九条违法行为的;

(五)违法数额巨大的;

(六)其他社会危害后果严重的违法行为。

先后三十一条【内容特别严重】发生下列情形之一的,治保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、消除医(药)学服务资格,不再具有申请医保定点资格,导致医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,连处违法数额五倍罚款:

(同)固定医药机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的;

(第二)组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,导致恶劣社会影响的;

(其三)违法数额特别巨大的;

(四)6单月内又发生第二十八、二十九、三十条违法行为的;

(五)其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。

先后三十二条【租出借】参保人员和医疗救助对象将自己医疗保障有效凭证出租(借)被他人或者定点医药机构骗取医疗保障基金的,由于医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超越12单月,连视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

先后三十三条【作伪变造】参保人员和医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的,由于医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超越12单月,连处违法数额五倍罚款,涉及犯罪的,依法追究刑事责任。

先后三十四条【行政部门及经办机构责任】县级以上医疗保障行政部门或者其他有关行政部门工作人员在看保障基金监督管理工作受到违反《行政机关公务员处分条例》规定的,看情形由该行政部门对直接负责的主持人员和其他直接责任者给予相应行政处分;针对涉及犯罪的,由于该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

经办机构及其工作人员违反有关规定的,由于同级医疗保障行政部门责令改正;针对直接负责的主持人员和其他直接责任者给予行政处分;针对涉及犯罪的,由于该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

先后三十五条【减轻处罚】对于定点医药机构主动发现或通过有关单位警示约谈后自查发现,连积极纠正相关行为、扭转医疗保障基金损失的,可以从轻或不于行政处罚,经办机构依据协议给予相应处理。

先后三十六条【信用惩戒】治保障行政部门对违反本条例第二十八、二十九、三十二条规定的单位和个人,可以给予警告、通报批评;对于违反本条例第三十、三十一、三十三条规定的单位和个人,可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

针对被列入失信联合惩戒对象名单的核心,以有关信息上传到全国信用信息共享平台和各个信用信息共享平台,实行共惩戒。失信主体申请信用修复的,应该依照有关规定实行。

先后三十七条【归纳监管】清洁健康行政部门或者负药品监督管理的机关依照职权对违反本条例第三十条第二到六款规定的固定医药机构,责令停业整顿;针对违反本条例第三十一条第二到五款规定的固定医药机构和个人,依法吊销执业(经营)照、取消医(药)学执业资格。

公立医疗机构违反本条例第三十、三十一条规定的,主办机关应该探索其重要领导领导责任,分管领导直接责任。

先后三十八条【刑事责任】其他单位和个人违反本条例,结合违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;结合犯罪的,依法追究刑事责任。

先后三十九条【拍卖中结算】在对固定医药机构调查、拍卖中,经办机构可以暂停支付相关医疗保障基金结算费用,在调查处理完毕后因处理结果拨付。追回违规费用、扣除违约金、退骗取费用,但是从该单位结算费用要年度预留费用中抵扣。

先后四十条【申诉】固定医药机构和经办机构为履行协议发生纠纷的,可以向本级医疗保障行政部门申诉,本级医疗保障行政部门应依法依规斡旋、拍卖。

行政相对人认为行政部门会同工作人员的行政行为侵犯其合法权益的,可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

先后六回 比 虽然

先后四十一条【违规费用定义】依照条例所称违约违规违法用,凡是靠单位或者个人违反医疗保障法律、法律、政策规定和劳动协议约定,如果导致的治保障基金不应该支出的费用。

先后四十二条【追回退回基金】退的资本,应根据从属关系退回相应的治保障基金专户,罚没收入应按规定上缴国库。

先后四十三条【社会第三在】社会第三在机构与承办医疗保障服务基金管理的,依照本条例监管。

先后四十四条 依照条例自 年 月 日起实行。


终审:主站管理员linwei
【打印正文】